Professioneel account aanmaken

Gelieve éénmalig onderstaand formulier in te vullen. Om veiligheidsredenen kijken wij even uw gegevens na. Uw aanvraag wordt zo spoedig mogelijk verwerkt.

Indien u hulp nodig heeft, neem dan contact met ons op en wij helpen je graag verder!

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam: *

BTW-nummer:

RIZIV-nummer: *

Bankrekeningnummer: *

Persoonlijke gegevens

Naam: *

Voornaam: *

Tel/GSM: *

E-mail: *

Geboortedatum: *

Facturatieadres

Straat: *

Nr: *

Bus:

Postcode: *De provincie zal bepaald worden a.d.h.v. de postcode.

Gemeente: *

Kies een wachtwoord

Wachtwoord: *

Herhaal wachtwoord: *